트라우마 생존자를 위한 미술치료 집단 프로그램 참여 신청서
이름		성별
이메일		전화번호
* 다음 중 관련되신 경험이 있으시면 모두 표시해 주시기 바랍니다. (다음의 트라우마 경험이 있는 분들을 우선 초대함을 양해 바랍니다.)
□낯선 사람이 가한 성적 폭력/위협			□친족 등 지인이 가한 성적 학대/위협
□낯선 사람이 가한 신체 폭력/위협			□친족 등 지인이 가한 신체 학대/위협
□가정 내 심각한 폭력의 목격			□학교, 군대 등 조직 내 따돌림 및 폭력
□자살, 급작스러운 사고로 인한 가족과의 사별			□어린 시절 가정 내 심각한 방임 (예: 음식, 교육, 보호, 위생관리를 제공받지 못함)
□성매매/조건 만남 경험			□고문, 감금
□심각한 사고/재난/재해 경험			□범죄피해경험
□위 해당 없을 때: ( )
* 지금까지 트라우마와 관련하여 심리상담 혹은 정신건강의학과 진료 경험이 있으시면 간략하게 적어주세요.
* 미술모임을 통해 무엇을 경험하고 싶으십니까?
주의하실 사항 * 신청서를 보내시면(connect@traumahealingcenter.org), 참여 여부 연락을 드립니다. * 신청서를 토대로 참여여부를 결정하오니 꼼꼼히 적어주시면 감사하겠습니다. * 본 프로그램의 참가비는 총 8만원입니다(6회 이상 참석 시 3만원 환불). 사람마음에서 32만원을 지원합니다. * 타기관 지원 경우: 기관 지원금 총 40만원, 개인납부 추가 8만원입니다(6회 이상 참석 시 8만원 전체 환불). (납부 계좌: 우리은행 1005-602-780188 예금주: 사회적협동조합사람마음) * 개별 안내 받으신 기간 내에 납부하지 않으시면 참여가 취소될 수 있습니다. * 10월 8일 17시 이후 취소하시는 경우 환불이 불가함을 양해바랍니다. * 매회 가급적 빠짐없이 출석하시기를 권합니다.
미술모임 참여를 신청하며, 위 주의사항에 동의합니다. 날짜: 2015년 월 일 신청자: (서명) 트라우마치유센터 사회적협동조합 사람마음 www.traumahealingcenter.org